男性不育诊断治疗的总原则

夫妇婚后同居未避孕1年以上而未育，由男方原因引起的不育，称为男性不育。此外，不育也可由于男女双方共同的原因引起。对男性不育诊断与处理，应遵循循证医学原则。不育夫妇双方共同参与诊断治疗，并兼顾诊疗的成本与效益。

1..对病因诊断明确，针对病因进行治疗。

2.对病因未明者，可选择经验性治疗。

3.在选择治疗策略时，首先应选择损伤小的技术[宫腔内人工授精 (intrauterine insemination， IUD或常规IVF]，其次选择较复杂、昂贵、损伤性方法(如ICSI和睾丸活检等)。

推荐按照以下WHO分类方法对男性不育进行具体处理

(一)男子性功能障碍

男子性功能包括性欲唤起、阴茎勃起、阴茎插入阴道、性欲高潮射精和性满足5个环节，其中任何一个环节中发生的障碍称为性功能障碍。

【临床表现】

1.阴茎勃起障碍包括勃起功能障碍(ED)、阴茎异常勃起。

2.射精功能障碍包括早泄、不射精和逆行射精。不射精症表现为性交正常但不能达到性欲高潮和射精。逆行射精表现为性交正常，有性欲高潮，但无精液射出体外，检测性交后尿液发现精子。

3.性欲障碍包括性欲低下、性厌恶、性欲倒错和性感觉障碍(性交疼痛、性高潮缺乏等)。

【治疗原则】

1.当不育的主要原因为勃起功能障碍(ED)时，推荐按照中华医学会男科学分会制订的勃起功能障碍诊疗指南进行三线治疗。

2.不射精症

(1)对患者病因进行器质性和心理性原因评估，并进行对因治疗。

(2)若无效，用按摩器或经直肠电刺激仪取精后，首选AIH。

(3)若AIH失败，或精液质量差的患者可选择行IVF或ICSI治疗。

(4)如果上述方法都失败，则选择附睾、输精管或者睾丸取精行ICSI治疗。

3.逆行射精

(1)可采用α-肾上腺素能交感神经兴奋剂治疗。

(2)若无效，则在性高潮后碱化的尿液中收集精子，行AIH或IVF;或睾丸/附睾穿刺取精，行ICSI治疗。

(二)免疫性不育

【临床表现】

1.检测精液发现，至少有50%的活动精子被免疫珠所包被。

2.经抗体生物学检测加以确诊，可选择精子-宫颈粘液接触试验、体内性交后试验或体外精子-宫颈粘液接触试验。

【治疗原则】

1.如果精子异常，治疗相关因素，如精索静脉曲张、感染或不完全梗阻等。

2.不明原因者选择AlH。

3.若AlH治疗2～3个周期没有成功受孕，或者严重少、弱、畸精子症，推荐行lVF或lCSl。

(三)不明原因不育

【临床表现】

无勃起功能异常和射精障碍，且精液分析正常，无其他原因者，同时女方无明显的不孕原因时可诊断不明原因不育。

【治疗原则】

1.若不育年限短(<2年)且女方年龄<32岁，可采用期待治疗。

2.若不育年限>2年，或女方年龄>32岁，或期待治疗失败者，可采用促排卵及AIH。

3.若AlH治疗2～3个周期没有成功受孕，推荐行lVF或lCSl。

(四)单纯精浆异常

【临床表现】

1.精液中精子正常，但精浆的物理性质、生化、细菌内容物、白细胞数或者精液凝集异常。

2.混合抗球蛋白反应(MAR法)或同时免疫珠试验检测阴性。

3.无法判定是否有附属性腺的感染或者其他疾病。

【治疗原则】

1.首先对女方因素进行评估。

2.精液处理后行AIH治疗。

3.无效时采取lVF及其衍生技术。

(五)医源性不育

考虑由药物或手术因素引起的不育为医源性不育。

【临床表现】

有可能对生育能力有不良影响的药物使用史和(或)手术史。

【治疗原则】

1.尽可能更换治疗方案，替代影响生育的药物。

2.在接受化疗或者放疗前，在精子库冻存精子。

3.输精管结扎术者行显微外科复通术。

4.复通术失败，按特发性无精子症或者特发性少精子症治疗，但不需遗传学筛查。

5.输精管结扎术后显微外科手术失败后，进行第二次手术也值得考虑。

6.根据精液质量按特发性不育治疗。

(六)全身性原因

【病因】

1.精子异常与下列全身因素有关因素。

2.最近6个月内高热或者纤毛不动综合征等。

【治疗原则】

1.治疗现有疾病，避免环境因素对精子的进一步影响，避免酗酒和吸毒，纠正不良生活习惯。

2.若无效，按照特发性不育治疗。

3.纤毛不动综合征可经电子显微镜确认。可对患者进行遗传咨询后行ICSI 治疗。

(七)先天性或遗传学异常

有隐睾或睾丸下降不全、染色体核型异常、先天性输精管缺如或其他先天性疾病导致的无精子症。

【临床表现】

1.隐睾或睾丸下降不全 睾丸不在阴囊内或者睾丸缺如，至少一侧睾丸不可触及，合并或不合并睾丸的外伤史，无睾丸切除史。

2.染色体核型异常 克氏综合征或其嵌合型、Y染色体微缺失。

3.先天性双侧输精管缺如或发育不良 精液量<2ml时，pH<7;体检没有触及输精管(双侧)。

【治疗原则】

1.隐睾

(1)如果患者已过青春期，且年龄小于32岁，行睾丸下降固定手术。

(2)如果大于32岁睾丸仍没有下降，建议睾丸活检(至少对无精子和严重少精子症的患者如此)，排除患睾丸原位癌的可能性。

(3)治疗同时存在的病因，如精索静脉曲张、感染等。

(4)根据精液的质量，按特发性不育处理。

2.染色体核型异常

(1)克氏综合征或其嵌合型、Y染色体微缺失患者，若为严重少、弱、畸精子症，使用精液中精子或从睾丸穿刺得到精子行ICSI治疗。

(2)由于存在基因缺陷，可能遗传给子代，术前必须要向患者夫妇提供详细咨询。

(3)根据子代遗传风险，可选择行PGD。

(4)若无精子，建议行AID或领养孩子。

3.输精管缺如

(1)对于输精管缺如患者，可选择进行纤维囊性病变的筛查。

(2)经过遗传学咨询后，应用睾丸或附睾穿刺获得精子进行ICSI治疗。

(3)如果夫妇双方都存在基因缺陷，可考虑行PGDo

4.其他先天性疾病如神经和代谢异常，应充分考虑传递给子代的遗传模式和风险，推荐选择PGD和产前诊断。

(八)继发性睾丸损伤

由腮腺炎引发睾丸炎导致精子异常，或其他原因导致的睾丸损伤。

【临床表现】

至少有一侧的睾丸体积小于15ml或者睾丸不能触及。

【治疗原则】

根据精液质量，按特发性不育处理。

(九)精索静脉曲张性不育

【临床表现】

1.伴有精液参数异常的精索静脉曲张(可触及或者亚临床)才能作为导致不育的原因。

2.如果患有精索静脉曲张，但精液分析正常，此时不认为精索静脉曲张为不育的因素，而是不明原因不育。

【治疗原则】

1.对于亚临床和I度精索静脉曲张需要进一步辅助检查。

2.如果精索静脉曲张手术成功后12～24个月没有妊娠，根据精液结果按特发性不育处理。

3.如果有下列合并症，精索静脉曲张的手术治疗对于最终的妊娠益处有限。

(1)亚临床和I度精索静脉曲张伴有睾丸总体积(严重地)减小(<30ml)。

(2)无精子症伴有正常睾丸体积，而且FSH正常，怀疑梗阻性无精子症。

(3)无精子症伴有FSH升高。

(十)男性附属性腺感染

【临床表现】

1.有尿路感染、附睾炎症及性传播疾病史。

2.体检发现附睾增厚或有触痛感、输精管增粗、直肠检查结果异常。

3.前列腺按摩后尿液异常。

4.细菌培养检测出致病菌，或沙眼衣原体或解脲支原体培养结果阳性。

5.精液参数异常

【治疗原则】

敏感抗生素治疗。如果精液质量仍然异常，按特发性不育治疗。

(十一)内分泌因素

由内分泌因素引起的不育常表现为性腺功能低下。

【临床表现】

患者FSH正常或降低、睾酮水平低和(或) PRL持续升高。

【治疗原则】

1.用促性腺激素治疗低促性腺激素性性腺功能低下。

2.高泌乳素血症诊断明确，应用多巴胺能药物，如溴隐亭;有垂体泌乳素瘤者，必要时手术治疗。

3.根据需要给予雄激素补充治疗。

4.若经过治疗后仍为少精子症或无精子症，则应采用IVF-ET或ICSI技术。

5.若治疗失败，则行AID或领养孩子。

(十二)特发性少精子症

【临床表现】

1. 前述诊断均不符合，性功能及射精功能正常。

2.精子密度少于20X106/ml。

【治疗原则】

1.若血清FSH正常，则应用抗雌激素治疗，如他莫昔芬等。

2.根据精液特征，选择AIH或其他辅助生殖技术。

(十三)特发性弱精子症

【临床表现】

患者有正常的精子密度，但前向运动精子的百分率低于实验室的参考值，重复一次精液分析(当天或几天后)仍为相似结果，且不符合其他诊断。

【治疗原则】

1. 根据精子处理后的参数，选择AIH或其他辅助生殖技术。

2. 如果反复受精失败，则建议采用供精人工授精或领养孩子。

(十四)特发性畸形精子症

【临床表现】

精子密度、活力均正常，但精子形态正常率低于参考值，且不符合其他诊断。

【治疗原则】

1.如果精子畸形率中等，则尝试施行AIH或IVF。

2.如果AIH、IVF反复失败，或严重畸精子症，经系统的遗传学评价和遗传咨询后，选择ICSI。

3.如果反复体外受精失败，则建议采用供精人工授精或领养孩子。

(十五)特发性隐匿精子症

【临床表现】

精液常规检查未发现精子，但离心沉淀中可发现精子，且不符合其他诊断。

【治疗原则】

经全面遗传学评估及咨询后，使用精子进行ICSIo

(十六)梗阻性无精子症

【临床表现】

1.精液分析为无精子症，而睾丸活检显示生精小管中有正常精子发生。

2.且具备以下情况:

(1)睾丸活检标本中有精子。

(2)睾丸总体积>30ml或单侧体积>15ml。

(3)血清FSH基本正常。

【治疗原则】

1.实施阴囊探查术，试用显微外科复通术。

2.经遗传学诊断及咨询后，使用附睾精子或睾丸精子进行ICSI。

3.治疗失败，建议采用供精人工授精或收领养孩子。

(十七)特发性无精子症

由于无精子发生的原因不明，而诊断为特发性无精子症。

【临床表现】

1.血清FSH升高。

2.和(或)睾丸总体积<30ml或单侧睾丸体积<15mL

3.精液离心检查无精子，睾丸活检中没有发现精子。

4.不符合其他诊断。

【治疗原则】

1.对特发性、完全性精子发生和成熟障碍，或唯支持细胞综合征(生精细胞发育不良)，目前无法治疗，采用供精人工授精或领养孩子。

2.如局部生精小管存在局灶性精子发生，或部分生精小管中精子发生正常，经系统的遗传学评价和遗传咨询后，使用睾丸精子进行ICSI。可选择进行睾丸显微取精术(MicroTESE)。

3.对特发性无精子症患者，采用精子细胞或精子细胞核进行ICSI，具有试验价值。